Kronično obolenje ledvic je ena od najpogostejših kliničnih diagnoz pri starejših psih in mačkah. Značilne zanjo so ireverzibilne in progresivne funkcionalne in/ali strukturne spremembe ene ali obeh ledvic, ki vodijo v nekaj mesecih ali letih v kronično ledvično odpoved in smrt (2). Dietna prehrana je ključnega pomena pri zdravljenju kronične bolezni ledvic saj omogoča zadostno potrebo po hranilih in energiji, omili klinične znake uremije, vzpostavlja porušeno ravnovesje vode, elektrolitov, vitaminov, mineralov, acido-baznega ravnotežja in upočasni progresijo ledvične odpovedi (3).
Dietna prehrana
Dietna hrana pri psih in mačkah je izpeljana iz hrane za zdrav organizem tako, da je zmanjšana vsebnost beljakovin, fosforja in natrija ter povečana količina vitamina B, bazičnost in kaloričnost. Dietni hrani so lahko dodane vlaknine, kalij, arahidonska kislina, omega- 6 in omega- 3 nenasičene maščobne kisline (1, 5).
Oglejte si kratek video posnetek o odpovedi ledvic pri mačkah.
Raziskave kažejo, da imajo psi, hranjeni z dietno hrano v 3. in 4. stopnji kronične bolezni ledvic 75% manjšo možnost nastanka uremične krize kot psi, hranjeni s hrano za odrasle pse, pri psih, pri katerih nastopi uremična kriza, pa je nastop le-te dvakrat kasnejši. Psi, hranjeni z dietno hrano, živijo 13 mesecev dlje in bolj kvalitetno, kot psi, hranjeni s hrano za odrasle pse. Dietna hrana se priporoča, ko je koncentracija kreatinina enaka ali višja od 2 mg/dl (2.stopnja KBL) (1, 8).
Več različnih raziskav potrjuje, da mačke, hranjene z dietno hrano, živijo dlje, kot mačke hranjene s hrano za odrasle mačke (1, 2, 3, 4). V eni od raziskav, je doba preživetja pri mačkah, hranjenih z dietno hrano, 2,4 krat daljša od ostalih (633 dni v primerjavi z 264.dnevi) (3).
Energija
Pri pacientih s kronično boleznijo ledvic sta glavni vir energije maščoba in ogljikovi hidrati. Visoka vsebnost maščob omogoči dovolj energije v mali količini hrane, saj da dvakrat več energije na gram kot ogljikovi hidrati (npr. 50-60 % energije iz maščob v konzervi Canine Low and Medium Protein Diets, Pedigree). Uremične paciente hranimo z manjšimi obroki zaradi slabosti, zato potrebujemo hrano, ki vsebuje v malih količinah dosti energije. Potreba po energiji v mirovanju (RER) je pri zdravih psih in mačkah 70 kcal ali 293 KJ presnovne energije (ME) X kg tel. teže na tričetrtinsko potenco. Presnovna energija je skupna energija – energija izgubljena z blatom – energija izgubljena z urinom in tvorbo plinov v črevesju za prebavo. Dnevna potreba po energiji pri psu je 85-220 kcal X kg telesne teže na tričetrtinsko potenco, kar je odvisno od življenjskih pogojev, starosti in aktivnosti psa. Povprečna dnevna potreba energije je 135 kcal/kg telesne teže psa. Pri mačkah je dnevna potreba 60-80 kcal/kg/dan (1,2-1,6 x RER). Pri psih s kronično odpovedjo ledvic je potreba po energiji 1,1-1,6, pri mačkah pa 1,1-1,4 kratna energiji v mirovanju (RER). Potreba po energiji je individualna, kar spremljamo s telesno težo in kondicijo vsakega pacienta posebej (3, 10).
Beljakovine
Sečnina nastaja iz amoniaka kataboliziranih endogenih in eksogenih aminokislin v ornitinskem ciklu v jetrih. Izloča se skozi ledvice in je proporcionalna glomerulni filtraciji ledvic (ne v primeru zmanjšanega volumna krvi). Količina sečnine ni konstanta, zviša se po obroku, bogatem z beljakovinami, pri nekaterih patoloških stanjih (npr. krvavitev v prebavila) in jatrogeno, zniža pa pri nekaterih jetrnih obolenjih (npr. portosistemski šant) in nizko proteinski hrani (1).
Odrasel, zdrav pes potrebuje minimalno 2,1-2,5 g prebavljivih beljakovin povprečne kvalitete/kg telesne teže na tričetrtinsko potenco. Dnevna potreba pri normalnem, zdravem psu je 4,3-5,0 g prebavljivih beljakovin/kg telesne teže na tričetrtinsko potenco. Prebavljiva energija je skupna energija – energija, ki se izgubi z blatom. Če je prebavljivost beljakovin 75% je potrebno vsaj 12 % beljakovin v suhi snovi. Za zdrave, odrasle mačke se svetuje (AAFCO-American Feed Control Officials) vsaj 26% beljakovin v suhi snovi (10).
Številne eksperimentalne raziskave na laboratorijskih živalih potrjujejo pozitiven učinek zmanjšane vsebnosti beljakovin v dietni hrani, z zmanjšano proteinurijo, upočasnitvijo ledvičnih poškodb in progresivnosti bolezni (6).
Dietna hrana pri psih in mačkah vsebuje manjšo količino visoko kvalitetnih beljakovin, ki nižajo serumsko koncentracijo sečnine in omilijo klinične znake uremije (3). Še vedno je odprto vprašanje, kdaj začeti pri pacientih z KBL s hrano z nižjo vsebnostjo beljakovin. Raziskave ne potrjujejo vpliva količine zaužitih beljakovin na začetek in na progresivnost bolezni (1, 4). Raziskave, ki potrjujejo pozitiven učinek dietne hrane pri pacientih s KBL, so narejene z dietno hrano, ki vsebuje poleg nižje vsebnosti beljakovin tudi nižjo količino fosforja ali s komercialno dietno hrano in ne samo z nižjo vsebnostjo beljakovin. (2,4,5). Uradno vodilo je, da se prične s hrano z nižjo vsebnostjo beljakovin, ko sečnina preseže 75 mg/dl, saj se takrat že pojavijo klinični znaki uremije (7). Pri psih s KBL se priporoča 14,5-15%, pri mačkah z KBL pa 28-30% dobro prebavljivih beljakovin v suhi snovi (10).
Fosfor
Fosfor se filtrira skozi glomerule ledvic, nekaj se ga reabsorbira v proksimalnih tubulih, ostalo pa se izloči z urinom. V začetnem stadiju KBL, je zaradi hiperparatireoidizma, ob istem vnosu fosforja, kompenzatorno zmanjšana reabsorpcija fosforja v tubulih in povečano izločanje le-tega z urinom ter zato normofosfatemija. Ob padcu glomerulne filtracije za 20%, adaptacijski mehanizem ne deluje več in pride do hiperfosfatemije. Hiperparatireoidizem je prisoten pri 84% mačk s KBL (100% pri končni stopnji, 47% pri asimptomatičnih mačkah z zvišanimi biokemičnimi parametri). Najden je tudi pri mačkah z normalno koncentracijo kalcija in fosforja v krvi. Retenca fosforja inhibira 1alfa-hidroksilazno aktivnost, ki je pomembna za nastanek kalcitriola- 1,25 dihidroksivitamina D (1-alfa hidroksilacija 25-hidroksikalciferola v ledvičnih tubulih). Ker pa parathormon vzpodbuja 1alfa-hidroksilazo k nastanku kalcitriola, le-ta deluje povratno in zavira sintezo PTH. Ker ni kalcitriola, ni povratne inhibicije PTH, zato pride do hiperparatireoidizma. Pomanjkanje kalcitriola povzroči rezistenco kalcija na PTH. In vitro študije dokazujejo, da povišana količina fosforja poveča izločanje PTH. V naprednih stadijih KBL je zaradi nizkega kalcitriola motena intestinalna resorpcija kalcija, zato pri takšnih pacientih pogosto najdemo hipokalcemijo (50% mačk v zadnji stopnji KBL). Kalcitriol skupaj z PTH pospeši resorpcijo kosti pri hipokalcemiji (1, 4).
Pri zdravih psih se priporoča 0,4-0,6% fosforja in 0,5-0,8% kalcija, pri mačkah pa 0,5% fosforja in 0,6% kalcija v suhi snovi.
Zmanjšana količina fosforja v hrani deluje verjetno na ledvice tako, da se zmanjša retenca fosforja, mineralizacija ledvic in prevenira sekundarni hiperparatireoidizem. Raziskave kažejo, da imajo psi z inducirano odpovedjo ledvic, hranjeni z manjšo količino fosforja (0,44%) v primerjavi z visoko količino fosforja (1,2%) manjšo smrtnost (75% proti 33%) (3, 7). Pri mačkah z inducirano odpovedjo ledvic, hrana z manjšo vsebnostjo fosforja (0,24%) ne povzroča histoloških sprememb, pri hrani z visoko vsebnostjo fosforja (1,56%) pa pride do mineralizacije, fibroze in infiltracije z mononuklearnimi celicami v ledvicah (3, 4). Glavni vir fosforja v hrani so beljakovine, zato ima dietna hrana zmanjšano vsebnost beljakovin in fosforja. Navadno se dieta uvede takrat, ko je količina serumskega fosforja že zvišana in ker se hiperparatireoidizem začne že prej, se svetuje dietna hrana še pred hiperfosfatemijo (4). Pri psih s KBL se priporoča 0,15-0,3%, pri mačkah s KBL pa 0,4-0,6% fosforja v suhi snovi (10).
OMEGA-3 in OMEGA-6 nenasičene maščobne kisline
Nenasičene maščobne kisline v hrani vplivajo na agregacijo trombocitov, fibrinolitično aktivnost , imunski odgovor in krvni pritisk, s tem pa na progresivnost odpovedi ledvic. Eikozanoidi so prostaglandini (PG), levkotrieni, tromboksani in prostaciklini in nastajajo iz nenasičenih maščobnih kislin, najpogosteje iz arahidonske kisline, v celični membrani. Glavni vir je linolna kislina, ki sodi v omega-6 maščobne kisline. Mačke imajo omejeno jetrno delta-6-desaturazno aktivnost, zato ne morejo spremeniti linolne kisline v arahidonsko in sta obe esencialni. Eikozanoidi iz arahidonske kisline so t.i. serija-2 isc. vazodilatativni PGI, PGE2 in prostaciklin, ki pojačajo glomerulno filtracijo ter vazokonstriktor tromboksan A2, ki zmanjša glomerulno filtracijo in pojača agregacijo trombocitov. Ribje olje vsebuje omega-3 maščobne kisline, proizvaja serijo-3 eikozanoidov, ki so manj potentni vazokonstriktorji in ne povzročajo agregaciji trombocitov. Živali, hranjene z ribjim oljem, imajo manj eikozanoidov serije-2. Raziskave kažejo, da imajo psi, z inducirano boleznijo ledvic, hranjeni z ribjim oljem (omega3), v primerjavi s psi, hranjenimi z govejim lojem (omega-6), nižje vrednosti holesterola in trigliceridov, boljšo glomerulno filtracijo in manjšo proteinurijo. Prav tako je zmanjšana glomeruloskleroza, tubulointersticijska fibroza in intersticijska infiltracija vnetnih celic. Dodajanje omega-3 se svetuje v 3. in 4. stopnji KBL. Do sedaj še ni točno dorečen odmerek in razmerje omega 3: omega 6 maščobnih kislin (verjetno manj kot 3:1) (1, 9, 10).
Acido-bazno ravnotežje
Ledvice so najpomembnejši organ za vzdrževanje acido-baznega ravnotežja. Ravnotežje vzdržujejo s kombinacijo reabsorpcije bikarbonatov iz lumna tubulov in tvorbe le-teh v tubulocitih ter izločanjem vodikovih ionov z amonijakom in drugimi pufri v lumen tubulov. Ko začne pešati funkcija ledvic, se reabsorbira manj bikarbonatov in izloča manj vodika, preostali nefroni tvorijo večje količine amonijaka, vse dokler ni poškodovanih preveč nefronov, kar vodi v metabolno acidozo. Amonijak aktivira komplement, zaradi česar pride do tubulointersticijske poškodbe in progresije bolezni. Metabolna acidoza povzroča katabolizem beljakovin, tako da nastane glutamin, ki se spet porabi za tvorbo amonijaka (ne pri mačkah). Druga pot razgradnje beljakovin je proteolitična, preko keto-kislinske dehidrogenaze. Metabolna acidoza je pogosta pri mačkah s KBL. Raziskave kažejo, da kisla hrana, ki se daje mačkam za topljenje kamnov in preprečevanje nastanka novih, ne povzroča metabolne acidoze, in da acidoza ne povzroča poškodbe ledvic pri inducirani odpovedi ledvic. Metabolna acidoza je prisotna le pri 10% mačk v 3. stopnji KBL in pri 50% mačk v uremiji. Če je premalo bikarbonata ali ogljikovega dioksida v krvi se dodaja bikarbonat ali kalijev citrat (1, 3, 10).
Natrij
Omejevanje soli v prehrani pacientov s KBL je povzeto iz humane medicine. V normalnih okoliščinah se ledvice hitro odzovejo na spremembe v koncentraciji soli. Za odraslega, zdravega psa se priporoča 0,15-0,4% natrija v suhi snovi ali 25-50 mg/kg tel. teže/dan, za mačko pa 0,2-0,5% natrija v suhi snovi. Ledvice z zmanjšano funkcijo omejeno izločajo natrij, zato ob prevelikih količinah zaužite soli pride do retence natrija in hipervolemije ter poslabšanja hipertenzije, če je bila že prej prisotna. Sol naj ne bi vplivala na glomerulno filtracijo, saj pri psih s kirurško zmanjšano ledvično funkcijo ni spremembe v glomerulni filtraciji, če se količina natrija zviša iz 0,5 do 3,25g Na/1000kcal. Tudi pri mačkah s kirurško povzročeno odpovedjo ledvic 2g Na/1000 kcal ni sprememb v funkciji ledvic. Ob manjši količini soli (0,5 g Na/1000 kcal) pa pride do aktivacije nevrohumoralne vezi, kar vodi v progresijo bolezni ledvic in izgubo kalija. Optimalna količina natrija za pse s KBL je 0,1-0,25% in za mačke 0,2-0,35% v suhi snovi (10-40 mg/kg telesne teže/dan). Količina klorida še ni določena, svetuje se 1,5 kratna količina natrija (4, 8, 10).
Kalij
Pri mačkah s KBL je pogosta hipokalemija verjetno zaradi premalo zaužitega (anoreksija), preveč izločanega kalija skozi ledvica in zaradi hrane z več beljakovinami, kisle hrana in hrane z manj magnezija. Pri pacientih s KBL se izloča več kalija iz distalnih tubulov v lumen in v prebavni trakt (1). Pri mačkah z inducirano odpovedjo ledvic, hranjenimi s hrano, ki je vsebovala o,3% kalija v suhi snovi, je prišlo do hipokalemije, medtem ko so mačke, hranjene z isto hrano in z normalno funkcijo ledvic, imele normalno količino kalija (4). Količina kalija v hrani je proporcionalna količini beljakovin. Pri psih s KBL se svetuje 0,3-0,5%, pri mačkah s KBL pa 0,9% kalija v suhi snovi. Zdrava mačka potrebuje 0,6-1,0% kalija v suhi snovi (10).
